從“注意推廣”到“深入推廣”

三明市之所以要進(jìn)行醫(yī)改，最直接原因是醫(yī)保已經(jīng)穿底。

2010年和2011年，三明醫(yī)?；鹑笨诜謩e達(dá)1.43億元和2.08億元，其中2011年醫(yī)?；鹑笨谡荚撌胸?cái)政收入的14.42%。

2012年，時(shí)任三明市副市長的詹積富擔(dān)當(dāng)操盤手，率先從藥價(jià)虛高、醫(yī)療反腐動(dòng)刀，揭開了醫(yī)改的序幕，通過重點(diǎn)監(jiān)控、取消藥品耗材加成、聯(lián)合限價(jià)采購和“兩票制”等舉措，來斬?cái)嗨幧汤骀?、擠出藥品耗材價(jià)格水分。

實(shí)行醫(yī)改的2012年當(dāng)年即扭虧為盈，三明職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金首次結(jié)余2200多萬元，到2020年已累計(jì)結(jié)余6.9億元。

在醫(yī)改過程中，三明市“騰籠換鳥”，為后續(xù)改革騰出了空間。醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革推進(jìn)，組建縣鄉(xiāng)村、人財(cái)物高度集中統(tǒng)一管理的總醫(yī)院(醫(yī)共體)，推進(jìn)醫(yī)保“打包支付”和按疾病診斷相關(guān)分組(C-DRG)收付費(fèi)改革，改善醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇等。

隨著三明醫(yī)改的不斷深入，其模式也得到了認(rèn)可。另據(jù)媒體報(bào)道稱，從2013年至2019年，全國各地共有1300多批次、近2萬人次赴三明學(xué)習(xí)交流醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)。

2017年3月，中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議指出，三明醫(yī)改方向是正確的、成效是明顯的，要注意推廣。

2019年11月15日，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組下發(fā)關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的通知（國醫(yī)改發(fā)〔2019〕2號(hào)）。

2021年2月9日，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處認(rèn)定福建省三明市為全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)推廣基地。為進(jìn)一步規(guī)范基地建設(shè)和管理，2021年6月25日制定了《全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)推廣基地管理辦法（試行）》。

2021年10月15日，為進(jìn)一步深入推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《關(guān)于深入推廣福建省三明市經(jīng)驗(yàn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》，在肯定三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，針對(duì)深入推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)、試點(diǎn)推動(dòng)重點(diǎn)改革持續(xù)深化以及加強(qiáng)組織實(shí)施等三個(gè)方面提出了23條意見，涉及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、公立醫(yī)院薪酬制度改革、深化醫(yī)保支付方式改革等多個(gè)方面。

從“注意推廣”，到“進(jìn)一步推廣”，再到“深入推廣”，這種表述變化的背后，實(shí)則反映的是我國新一輪醫(yī)改不斷深入的過程。此次發(fā)文全面“深入推廣”三明經(jīng)驗(yàn)，意味著中國醫(yī)改進(jìn)入了“深水區(qū)”，要開始啃“硬骨頭”，無論是醫(yī)保支付、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格還是薪酬制度等，都到了必須深化改革時(shí)機(jī)。

按照三明經(jīng)驗(yàn)，砍藥價(jià)為優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格騰出了空間，其中80%用于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，后實(shí)行“全員目標(biāo)薪酬制”。

此次《實(shí)施意見》也指出，按照騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接的路徑，規(guī)范診療行為，降低藥品耗材等費(fèi)用，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，推進(jìn)薪酬制度改革，總體上不增加群眾負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新和健康發(fā)展。

如具體到醫(yī)保支付改革，《實(shí)施意見》明確指出，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，逐步減少醫(yī)?；鸢错?xiàng)目付費(fèi)的比例，提高按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)、按床日付費(fèi)、門診按人頭付費(fèi)等醫(yī)保支付方式所占的比例。到2025年，按疾病診斷相關(guān)分組或按病種付費(fèi)的醫(yī)保基金占全部符合條件的住院醫(yī)?；鹬С龅谋壤_(dá)到70%。

力爭明年底前集采藥品通用名數(shù)超300個(gè)

《實(shí)施意見》還提出要常態(tài)化制度化開展國家組織藥品耗材集中帶量采購工作。

在參與主體上“鼓勵(lì)以省為單位或建立省際聯(lián)盟對(duì)國家組織集中帶量采購以外、用量大、采購金額高的藥品耗材實(shí)施集中帶量采購”。

同時(shí)，意見再次強(qiáng)調(diào)了集采將常態(tài)化開展，逐步擴(kuò)大采購范圍，力爭2022年底前采購藥品通用名數(shù)超過300個(gè)。“十四五”期末，每個(gè)省份國家和省級(jí)組織的集中帶量采購藥品通用名數(shù)要超過500個(gè)。也就是說，到2022年底前，僅國家?guī)Я坎少従鸵幊^300個(gè)品種，到2025年底前國家+地方集采超過500個(gè)品種。

《實(shí)施意見》還要求，落實(shí)國家組織藥品耗材集中采購醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用、優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。

隨著國家組織藥品和醫(yī)用耗材帶量采購工作常態(tài)化和制度化，為進(jìn)一步提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性，國家醫(yī)保局、財(cái)政部于2020年6月下發(fā)《關(guān)于國家組織藥品集中采購中醫(yī)保資金結(jié)余留用的指導(dǎo)意見》。2021年國家醫(yī)保局將此項(xiàng)工作的落實(shí)作為年度工作重點(diǎn)。

截至2021年6月，先后有河北、貴州、湖南、青海、云南、廣東、廣西、內(nèi)蒙古等省/自治區(qū)發(fā)布了關(guān)于結(jié)余留用政策的指導(dǎo)意見或征求意見稿，下發(fā)文件的各地市也紛紛出臺(tái)了相關(guān)文件和要求，并開始實(shí)施。

按照國家統(tǒng)一要求，醫(yī)保針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在集中采購工作中實(shí)行資金專項(xiàng)預(yù)算管理，即通過各統(tǒng)籌地區(qū)在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)算或總額控制指標(biāo)內(nèi)對(duì)納入國家和省級(jí)及聯(lián)盟集中帶量采購的醫(yī)保目錄內(nèi)產(chǎn)品在采購周期內(nèi)按年度實(shí)施醫(yī)保資金專項(xiàng)預(yù)算管理。集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算減去集采通用名藥品醫(yī)保支出金額的部分，即為結(jié)余測(cè)算基數(shù)，按照考核情況給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高不超過50%的結(jié)余，不能達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不享受醫(yī)保結(jié)余留用的獎(jiǎng)勵(lì)。

在藥品和醫(yī)用耗材零差價(jià)的政策下，“結(jié)余留用”政策將對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理行為產(chǎn)生重要影響，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)“嚴(yán)格采購、使用管理”的重要措施。這對(duì)藥企來說也將是很重要的影響政策。

據(jù)某縣城高血壓患者向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，目前其所在的縣城醫(yī)院一些常見的藥已經(jīng)無法開出，患者需要自行到藥店購買。

在“結(jié)余留用”政策的大棒指揮下，藥品成為醫(yī)院的成本，醫(yī)院在藥品選擇上會(huì)有較大考量，同時(shí)也有動(dòng)力使用大幅降價(jià)的集采中標(biāo)藥物。

據(jù)了解，國家醫(yī)保局成立后已經(jīng)開展五批次國家集采，共覆蓋218個(gè)品種，占公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部化學(xué)藥品采購金額的比例超過30%。其中前四批次共覆蓋157個(gè)品種，平均降價(jià)幅度53%，按約定采購量計(jì)算，每年可節(jié)約藥費(fèi)671億元。

與此同時(shí)，《實(shí)施意見》也對(duì)集采外的藥物采購做出了指導(dǎo)建議，鼓勵(lì)以省為單位或建立省際聯(lián)盟對(duì)國家組織集中帶量采購以外、用量大、采購金額高的藥品耗材實(shí)施集中帶量采購，每年至少開展或參加藥品、耗材集中帶量采購各1次。鼓勵(lì)地方加入“三明采購聯(lián)盟”。各省份和省際采購聯(lián)盟、“三明采購聯(lián)盟”等中選結(jié)果、交易信息、中選產(chǎn)品降價(jià)幅度和約定采購量等信息，及時(shí)上傳國家醫(yī)保信息系統(tǒng)。